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Un peu de tout

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Et Trump repasse devant,… mais…

Et Donald Trump, poursuivant la remontée dans les sondages entamée depuis à peu près trois semaines, est repassé en tête dans le sondage Rasmussen de ce jour. Rasmussen présente habituellement un biais en faveur des Républicains mais la tendance a été continue ces derniers jours dans tous les sondages. L’écart de près de 10 points en faveur de Clinton au début Août, après les deux conventions, n’a pas cessé de se réduire pour arriver fin Août à cette situation qui laisse les experts dans l’expectative comme le montre cette table ronde de FiveThirtyEight. Les experts y sont très partagés sur l’interprétation des événements.

La glissade de Clinton.

Depuis le début du mois d’Août Clinton a perdu entre un et deux points par semaine dans plusieurs sondages pour finir virtuellement à égalité avant la farce mexicaine.

Barack Obama a initié le processus par une bévue dont il n’est pas coutumier lors des graves inondations de Louisiane. Il est resté en vacances et Clinton s’est contenté de propos de circonstance. La photo du Président en golfeur alors que les écrans montraient les gens aux prises avec les éléments a ouvert un boulevard pour Trump. Il a donc pu venir faire un show photographique devant un camion de dons aux sinistrés et apparaître comme à la fois un homme qui agit et un homme de compassion.

Par la suite il s’est contenté de faire profil bas et de profiter des occasions sur les deux principaux terrains de faiblesse de son adversaire : la Fondation Clinton et l’interminable affaire des e-mails de Clinton Secrétaire d’état.

Le FBI a révélé avoir pu récupérer 30000 courriels effacés du serveur privé des Clinton et les a communiqués au Congrès. Cette affaire restera jusqu’au jour de l’élection une épée de Damoclès au-dessus de la tête de Clinton. Après la publication des courriels Démocrates qui ont perturbé le début de la Convention de Philadelphie et provoqué la démission de la présidente du Parti Debbie Wasserman Schultz Julian Assange, qui est un ennemi juré des Clinton, a promis une révélation en Octobre que tout le monde pense être le résultat d’un autre piratage. Il a laissé entendre que cette révélation puisse donner un coup fatal à la candidature Clinton. A partir des courriels du serveur privé des Clinton Associated Press a pu annoncer que la moitié des personnes en contact avec Hillary Clinton sont des donateurs à la Fondation Clinton qui devient un autre boulet pour la candidate suspectée de s’en servir à des fins autres qu’humanitaires, en fait pour du trafic d’influence rémunéré. Bill Clinton a annoncé un début de retrait de la fondation au cas où Hillary serait élue. Il est probable qu’il devront aller plus loin pour convaincre l’opinion de leur bonne foi et du caractère inoffensif de leur fondation.

Si Trump n’a pas fait d’éclat durant le mois d’Août, conseillé sans doute par sa nouvelle équipe de campagne -Bannon, Conway, Ailes- il a quand même battu les estrades et sillonné le terrain alors que Clinton se montrait assez peu en public. Elle a préféré courir les réunions de donateurs et récolter de l’argent pour la campagne. Cette absence du terrain a donné lieu à une salve spécifique d’attaques sur sa santé, suspecte depuis son accident il y a quelques années. Sur ce terrain la réplique est venue assez vite. La déclaration du médecin de Trump sur son exceptionnelle santé est tellement extravagante qu’elle a suscité les interrogations voire la moquerie. Il y a même quelques indices qu’elle ait été rédigée par Trump lui-même. Le médecin a reconnu l’avoir écrite en cinq minutes alors qu’une voiture attendait au pied de l’immeuble. le langage et les invraisemblances qu’elle contient font douter qu’un médecin sain d’esprit puisse l’avoir écrite.

Trump se tenant tranquille trois semaines avait de quoi étonner. Les gazettes se mises à bruisser de la rumeur de son adoucissement sur la question centrale, l’immigration. Il quand même trouvé le temps de se défouler sur un de ses cibles favorites : Huma Abedin. Principale collaboratrice de Clinton, femme, indo-pakistanaise, élevée en Arabie saoudite et musulmane, Abedin concentre tout ce que Trump peut détester. Il ne prive donc pas de la décrire, avec toute la droite extrême, comme jihadiste en puissance, membre des Fréres Mulsulmans, et -la touche sexuelle étant indispensable au délires du Donald- la maitresse d’Hillary Clinton. Huma Abedin a le malheur d’être marié à un triste bouffon, Anthony Weiner, qui s’est plusieurs fois fait remarquer par ses incartades sexuelles. Après avoir du se démettre de ses fonctions politiques une dernière frasque en Août l’a contraint à la séparation d’avec son épouse.

Pendant ce temps Clinton, toute contente d’une relative débandade des élus Républicains effrayés malgré tout par leur candidat n’en finit pas de rechercher et recueillir des soutiens de politiciens ou de généraux de l’autre camp, tirant sa campagne toujours un peu plus à droite.

Ce mois passé a montré le plus désagréable, le plus malodorant -jusqu’ à présent-  et le moins politique de la campagne. Jusqu’à la farce mexicaine.

La farce mexicaine.

A l’étonnement général Trump annonce mardi 20 avoir accepté l’invitation du président mexicain à le visiter, invitation émise aux deux candidats. Alors que Trump semblait pencher vers un adoucissement de sa position sur l’immigration, et qu’il doit prononcer un discours « majeur » sur le sujet quelques heures plus tard, il semble y avoir là quelque logique. Trump profite d’une occasion inespérée de se donner une stature d’homme d’état avec qui le président d’une nation majeure du continent n’hésite pas à parler. Il se rend à Mexico le lendemain. Un coup de maître.

Le déroulement de l’entretien semble donner plus ou moins raison à cette opinion bien que Trump y apparaisse curieusement passif et discret. On sait que l’illusion ne dure pas plus de quelques  heures. Le premier à dégainer est le président mexicain Enrique Peña Nieto qui contredit Trump et affirme lui avoir dit que le Mexique ne paierait pas le mur frontière. Trump, excédé semble-t-il d’avoir été doublé -ce qui montre assez bien l’égocentrisme du personnage qui ne peut imaginer qu’on le roule- prononce le discours qu’il avait préparé et réaffirme ses positions extrêmes. Il tente même de préciser les modalités de mise en œuvre. Ces modalités ont été analysées. Elles impliquent d’augmenter le personnel de l’immigration et des gardes aux frontières de 5000 à 90000 personnes, les places en détention (avant déportation) de 34000 à 340000, les tribunaux des frontières de 58 à  1300, et les procureurs fédéraux spécialisés de 1400 à 32000. Le tout se montant à environ 500 milliards de dollars et devant nécessairement se dérouler sur vingt ans au moins.Le rapport qui donne ces chiffres émane du « American Action Forum », organisation conservaectrice. Par ailleurs le mur pose bien d’autres problèmes qui le rende improbable. La frontière est autant un trait d’union qu’une séparation. Elle est le siège d’échanges économiques très importants que le mur compromettrait. La pollution liée aux allers-retours quotidien n’a jamais été traitée. Une grande partie de la frontière, au Texas est constituée par la rivière Rio Grande sur laquelle un mur est écologiquement, humainement, industriellement et géographiquement très difficile à concevoir. Enfin, et ironiquement, là où le mur est matériellement possible il existe déjà.  Les choses sont donc claires. En vingt-quatre heures Trump est passé de maitre stratège et homme d’état  responsable à extrémiste de droite anti-immigration. Il a ressoudé son camp. Il est sans doute redevenu cohérent avec lui-même. Le plus grand perdant au regard de l’Histoire risque d’être Peña Nieto dont personne ne comprend ce qu’il a pu espérer de cette galère. Il faut dire qu’à 23% d’opinions favorables il ne peut guère que se tourner vers François Hollande pour ne pas être complètement ridicule.
Donald Trump a sans doute là perdu l’éltion tant il sera difficile de regagner dans sa clientèle directe les voix perdus chez les modérés. Il lui reste un chemin vers la victoire mal identifié par les sondages vu le caractère inédit de l’élection. Il passe par des états improbables mais qui évoluent comme la Pennsylvanie ou le Wisconsin.

Alors que tout semblait lui sourire, les sondages nationaux et, encore plus importants, les sondages dans les états bascules, alors que Clinton peinait à tirer ses propres casseroles il prend le virage définitif. Il ne peut plus changer d’orientation sans passer pour une girouette aux yeux de ses propres partisans. Les réactions n’ont pas tardées. Plusieurs  des membres du conseil pour les affaires hispaniques qu’il avait annoncé à grand bruit au début du mois ont démissionné. Certains sondages dans la communauté noire lui donne zéro pourcent. Il reste la possibilité d’un événement inattendu qui lui redonne la main : attentat sur le sol du pays, « révélation d’Octobre » ou autre coup dur dont Clinton ne pourrait pas se relever.

Mais Donald Trump n’a-t-il pas d’autres objectifs que la Présidence ? En plus ou à côté. La question est dans les esprits depuis longtemps. Dans le recrutement du Vice-Président il aurait affirmé que l’homme qu’il choisirait  aurait la main sur la politique intérieure et extérieure, autrement dit à peu près tout. Que pensait-il donc faire lui-même ?

Et après Donald ?

Donald Trump a préparé la suite des opérations, une suite en cohérence avec sa campagne et sa devise  « Make America Great Again » -qu’il est facile aujourd’hui de lire « Make America White Again »-. Depuis le mois d’Avril le groupe Trump a demandé à partir d’une de ses sociétés au Delaware, paradis fiscal connu, plusieurs créations de sociétés. On y trouve deux sociétés de gestion d’hôtels nommées « American Idea » et « Idea Hotels ». Par ailleurs son épouse Melania, capitalisant sur sa nouvelle notoriété après la Convention à créé un société éponyme -« Melania »-  pour le commerce de bijoux. La famille Trump a donc depuis déjà plusieurs mois investi sur les retours sur investissements de la campagne électorale. A défaut d’être élu PDG des États-Unis d’Amérique Donald Trump se sera payé à bon compte une extraordinaire campagne de promotion à la visibilité mondiale.

 

Obamacare en danger ?

La campagne électorale présidentielle de 2016 est décidément hors des standards. Un sujet majeur, au cœur des préoccupations politiques et économiques des Républicains, réforme majeure portée par Obama, en pleine évolution et en attente d’une échéance majeure en 2017 devrait occuper une place centrale dans le débat. les deux candidats principaux  ne parlent que peu de l’avenir de l’Obamacare qui par contre fait l’objet de nombreux articles dans la presse progressiste de Mother Jones à Salon en passant par The Vox. Dans une situation normale les Républicains auraient du hurler contre le système ingérable, inquisiteur et dictatorial mis en place par les Démocrates et le plus honni d’entre eux, Barack Obama avec la complicté de la famille Clinton.

La réforme du système de protection sociale aux États-Unis d’Amérique restera sans doute comme la signature législative des deux mandats de Barack Obama. La faire aboutir a demandé beaucoup de travail et ausi de concessions. Le travail dans l’ombre de Joe Biden comme dans beaucoup de dossiers a été important. On peut remarquer en passant, histoire d’être un peu langue de vipère, l’obstruction assez hypocrite de Joe Liebermann, Démocrate de droite -il était le colistier d’Al Gore en 2000- devenu Indépendant par la suite qui a conduit à restreindre la portée de la loi. Évidemment l’opposition tous azimuts des Républicains à toute extension de la protection sociale plus ou moins financée par l’état surtout fédéral a joué le premier rôle.

Un petit résumé de la situation est nécessaire pour tout comprendre. Comme d’habitude il faut comprendre la différence avec notre manière d’aborder ces questions. En plus des différences d’approche quelques données objectives sont à considérer : la taille du pays (plus de 300 millions d’assurés potentiels) et la structure à deux étages, fédéral et des états, de toutes les législations.

La question de l’assurance santé alimente le débat politique de manière récurrente. Elle figurait au programme de Bill Clinton dès sa première élection. Hillary Clinton, sans avoir de position officielle au gouvernement, a mené la tentative d’instauration d’un système d’assurance santé pour tous, le  « Health Security Act » appelé parfois « Hillarycare » dont la principale mesure consistait en une obligation aux employeurs de fournir une protection santé à leurs employés. Elle n’y est pas parvenu. Elle a aussi participé à la mise en place du sytème de protection santé pour les enfants qui fournit des fonds fédéraux aux états pour aider les enfants (Chidren Health Insurance Program : CHIP) dont les familles ont des revenus trop faibles pour trouver une assurance sur le marché mais trop élevés pour être admis dans un autre programme public (Medicaid).

Les principales sources de données :

La situation avant l’Obamacare

Sans entrer dans le détail des différentes organisations locales et des programmes fédéraux spécifiques existaient dans les états plusieurs grands types d’assurance santé.

  • Medicare : un programme fédéral pour les  plus de 65 ans sans couverture personnelle achetée su rle marché.
  • Medicaid : un programme à financement fédéral pour les personnes ou familles aux revenus inférieurs à 133% du seuil de pauvreté (29000$ annuels pour une personne seule, 60000$ annuels pour une famille de quatre).
  • Les plans d’assurance santé fournis par les employeurs qui les achètent à des fournisseurs spécialisés, similaires aux assureurs qui fournissent en France ces complémentaires en général abusivement appelées « mutuelles » alors que ce ne sont que des assurances commerciales.
  • Les plans d’assurance santé achetés individuellement par les individus aux mêmes fournisseurs.
  • Pour mémoire car cela concerne une faction non négligeable de la population (4% environ) existent aussi les assurances santé des militaires, actifs, retraités et vétérans, qui ne sont pas toujours prises en compte dans les statistiques globales sur le sujet.

Le marché des assurances santé est à l’époque très peu régulé, ni le marché des fournitures de soins (médecins, hôpitaux, infirmiers,etc…), ni le marché des médicaments.

En 2013 13,3 % de la population était sans couverture santé, soit environ 41,8 millions de personnes, plus de la moitié de la population française. Parmi les personnes assurées une proportion non connue ne l’était que de manière partielle et insuffisante par rapport à leurs besoins. Une zone grise dans les statistiques concerne les immigrants sans papiers qui en général travaillent et participent de manière importante à la vie économique du pays. Il est possible que leur nombre dépasse les 10 millions mais le chiffrage exact est impossible.

A cette époque 55,7 % étaient assurés par l’intermédiaire de leur employeur. 11,4 % étaient assurés à titre individuel. 17,5 % étaient assurés au titre de Medicaid. 15,6 étaient assurés au titre de Medicare.

Un processus d’adoption long et conflictuel.

La victoire de Barack Obama en 2008, avec une majorité parlementaire dans les deux chambres du Congrès, laissait présager une  adoption assez facile et rapide de la réforme. La victoire des Républicains, dominés par la fraction la plus à droite, les « Tea Party »,  à la Chambre des Représentants en 2010 a inauguré une bataille législative et juridique de longue durée. Les élections de 2012 et 2014 qui ont vu deux renforcements de la majorité de droite à la Chambre et au Sénat ont eu pour résultats 55 votes autour de cette loi. Le nombre témoigne de l’acharnement des Républicains contre l’idée même de couverture santé pour tous. Cette bataille a connu un épilogue provisoire avec la décision de la Cour Suprême du 28 Juin 2012, à la majorité de 5 contre 4, qui a permis de démarrer la mise en place de la loi à partir de 2013.Au passage voilà qui souligne l’importance de la Cour Suprême. Parmi les concessions faites par Barack Obama se trouve l’abandon d’un système dit de « public option », une assurance entièrement gérée par l’état qui serait venu en complément des assurances privées. On se souvient que lors du démarrage du système les opérations informatiques d’inscription ont été perturbées par un système défaillant, sous dimensionné et sans doute mal conçu.

En 2015 la population non assurée est tombée à 28,6 millions (9,1 % du total).

Le contenu de la réforme.

Les compromis nécessaires pour faire passer dans les faits une assurance santé potentiellement ouverte à tous et la nécessité de composer avec les programmes existant ont produit un système assez complexe. Il repose sur trois principes :

  • une obligation pour les individus de s’assurer,
  • des subventions, fédérales ou d’état, pour compléter le paiement des  primes pour les plus démunis,
  • des exigences de couverture minimales et cohérentes entre les régions,
  • Les assureurs privés sont les seuls fournisseurs d’assurance santé sous forme de plans individuels ou collectifs pour les entreprises.

Les mécanismes mis en œuvre.

  • L’extension de Medicaid pour les revenus les plus bas.
  • L’obligation légale pour tous d’être assurés, soit à titre individuels, soit par l’intermédiaire de son employeur; Cette disposition est un élément majeur destiné à assurer la viabilité du système par la présence d’une diversité d’assurés aux états  de santé divers et donc plus ou moins coûteux pour les assureurs. Cette diversité devait permettre la mutualisation des coûts indispensable. Le défaut de couverture est soumis à des pénalités dont le montant doit dissuader.
  • L’obligation pour les assureurs de couvrir les personnes qui le demandent sans discrimination liées à l’état de santé ou au niveau de revenu.
  • La mise en place de sortes de bourse des contrats d’assurance santé dans chaque conté, une division territoriale proche de nos départements et structurées état par état. Sur ces marchés, nommés « exchanges » les personnes du conté peuvent comparer les offres des assureurs privés, le montant des primes et l’étendue des couvertures pour choisir celui qui leur convient.  Ces bourses sont l’élément crucial du dispositif qui doit permettre d’assurer la mise en cocurrence  des offres.

Pour les personnes les choix disponibles sont donc :

  • Entrer dans un système public (Medicare, Medicaid étendu par Obamacare) si elles sont éligibles.
  • Souscrire une assurance sur marché hors ACA.
  • Souscrire une assurance dans la bourse de son état avec le secours des éventuelles subventions si éligibles.
  • Avoir une assurance « Obamacare » par l’intermédiaire de son employeur.
  • Avoir une assurance non Obamacare par l’intermédiaire de son employeur

La mise en place du système repose sur plusieurs paris. La pérennité du système à terme doit venir du nombre suffisant de soucripteurs et d’un équilibre entre souscripteurs en bonne santé et souscripteurs plus coûteux qui permette la mutualisation. Les assureurs privés sont les seuls fournisseurs retenus au final bien qu’une option d’assurance publique ait fait partie du projet original. L’extension de marché apportée aux assureurs par le nouveau système est supposé représenter un attrait suffisant.

Le démarrage du système pressentait une difficulté particulière. Il ne pouvait fonctionner correctement qu’une fois arrivé à l’équilibre après avoir « amorcé la pompe ». Plusieurs dispositions conçues pour équilibrer les risques et faciliter le décollage ont donc été ajoutées.

  • Un mécanisme permanent d’ajustement des risques pour les plans individuels et de petits groupes,
  • Un mécanisme de réassurance par lequel les plans cotisent à un fonds de réassurance pour pallier les défaillances, ce mécanisme doit prendre fin en 2017,
  • Un mécanisme dit de « couloirs de risques » (« risk corridors« ) administré par l’administration fédérale pour mutualiser les risques et maintenir la concurrence entre les offres, ce mécanisme prend également fin en 2017.

La loi comprenait également de nombreuses expérimentation éventuellement locales, prenait en compte des spécificités des états et était en partie soumise à leur validation. Le résultat, on s’en doute, est un système d’une remarquable complexité.

Que se passe-t-il actuellement ?

Les résultats sur la santé des nouveaux bénéficiaires sont positifs comme le montre plusieurs études. Celle-ci compare les impacts de l’extension de Medicaid par l’Obamacare dans des états (Kentucky et Arkansas) qui l’ont mis en pratique et un qui ne l’a pas fait (Texas). Barack Obama a signé un article bilan, évidemment positif dans le « Journal of American Medecine Association ». Ici un article du syndicat des employés des Services par un intervenant de l’Ohio.

En plus de la venue à échéance des deux derniers mécanismes d’amortissement des risques (réassurance et couloirs de risques) le succès du système n’a été que relatif et l’équilibre des recrutements d’assurés insuffisant pour assurer une rentabilité correcte du point de vue des assureurs. Dans le détail les situations sont très contrastées entre les états. Par exemple le « District de Columbia » -le pseudo-état de la capitale- possède une place de marché très bien gérée qui fonctionne très bien. Plusieurs assureurs nationaux ont décidés au cours de derniers mois de se retirer des bourses locales, laissant de nombreux contés avec un choix limité, voire sans choix (une seule offre) et exceptionnellement sans offre du tout. La raison invoquée par les assureurs est invariablement le manque de profit et même les pertes qu’ils rencontrent sur ces places de marché. Le dernier cas, celui de la société Aetna un des plus grands assureurs du pays, s’est révélé rapidement sous-tendu par des arrière-pensées. La compagnie a voulu se servir de son retrait annoncé dans la majorité des états où elle participe au programme comme moyen de pression sur le gouvernement Obama pour faire approuver sa fusion avec un autre groupe. L’administration a eu le bon sens et le courage de ne pas céder.

En général les plus petites sociétés d’assurances, ayant la pratiques des marchés de proximité, ont assez bien réussi à tirer leur épingle du jeu mais la situation d’ensemble est effectivement critique. Le recrutement des assurés jeunes, en bonne santé, a été insuffisant. Avec la fin des arrangements provisoires il est prévu que les primes des assurés doivent augmenter l’année prochaine dans de grandes proportions (plus de 10% et peut-être jusqu’à 70%). Le système, qui est assez mal jugé dans les sondages, ne survivra pas en l’état sans intervention ponctuelle ou modification structurelle.

Quelles propositions ?

 Les Républicains.

Depuis le début comme l’illustre la guérilla qu’ils ont menée les Républicains promettent d’abolir et remplacer l’Obamacare. Remplacer par quoi? Et en 2015 les opinions même chez les électeurs Républicains étaient partagés sur l’abolition de l’Obamacare.

Donald Trump fidèle à son habitude de qualifier à grands coups d’adjectifs à seulement dit qu’il remplacerait par quelque chose de « terrific » sans préciser le contenu de sa réforme. Quelques idées de détail ont émises par Trump méritent un examen plus attentif. Il projetterait de nationaliser les places de marché aujourd’hui organisées par contés et gérés par états. Cette idée est en contradiction avec le programme du parti qui prévoit la disparition des « exchanges » et difficile à mettre en œuvre de manière coordonnée du fait des différentes conditions mais elle permettrait une meilleure concurrence. Une autre idée à creuser concerne l’achat de médicaments sur les marchés internationaux (Canada par exmple) qui permettrait de faire baisser certains prix.

Au fil du temps des opinions diverses se sont exprimées dans le parti Républicain. Le parti, sous l’impulsion de Paul Ryan, a fini par faire connaître ses propositions en juin 2016 après de longues hésitations dues à des points de vue  de principe divergents et à la difficulté de revenir en arrière sur un programme difficile à simplement mettre à la poubelle . L’approbation du caucus républicain de la Chambre des Représentants n’est d’ailleurs pas garantie. Le plan consiste à annuler les obligations de souscription et les  subventions au profit d’un crédit d’impôt, à supprimer les bourses gérées par les états. Les personnes devraient donc souscrire sur le marché ouvert des assurances santé. Medicare et Medicaid seraient chamboulés pour être remplacés par une allocation à la personne limitée en montant et partiellement privatisés. Les aspects les plus populaires de l’Obamacare seraient conservés, maintien des enfants sur les assurances des parents par exemple. Une somme globale, 25 milliards de dollars, serait allouée pour 10 ans à l’assurance santé dans le budget fédéral. Paul Ryan, connu comme catholique « social », a bâti son image sur sa sensibilité à ce genre de thème. Cela ne le rend pas forcément très populaire dans la droite évangéliste qui a vite fait de suspecter les catholiques (historiquement de la Nouvelle Angleterre) de penchants « libéraux ».

Les Démocrates.

L’approche d’Hillary Clinton a été depuis le début de la campagne de construire sur l’Obamacare par des modifications partielles (« incremental moves ») pour aller progressivement vers une couverture universelle posée comme un horizon. L’horizon est comme chacun sait une ligne imaginaire que l’on n’atteint jamais. Elle n’avait jamais présenté un véritable plan d’ensemble cohérent et sans Bernie Sanders pour pousser le sujet lors des élections primaires elle ne se serait sans doute que très peu exprimé sur le sujet. L’importance du débat l’a contrainte à publier une série de propositions en Juillet 2016. Les mots clés du document sont universels, qualité, abordable. Les propositions portent sur :

  • L’extension de Medicaid dans les 19 états qui ne l’ont pas fait. Trois millions de personnes sont concernées. La proposition est typique du « centrisme » clintonien car il implique de travailler avec les gouverneurs (Républicains) des états en question.
  • Contrôler les coûts des actes, des médicaments, des assurances santé par des actions réglementaires de limitation des prix et de mises en concurrence.
  • Créer un service public (la fameuse « public option ») pour les personnes à partir de 55 ans en extension de Medicare mais sans supprimer ce dernier.
  • Tripler les fonds des centres de santé fédéraux (FQHC= »Federally Qualified Health Centers »). Ce programme désigne d’abord une ligne de financement du ministère de la santé qui est utilisée pour alimenter les centres de santé de plusieurs programmes. Cette disposition est une des plus intéressantes car les centres sont gérés par les organisations locales et apportent une concurrence bienvenue dans l’ensemble.

Bernie Sanders avait proposé dans sa campagne des primaires un système sous le terme de « single payer ». L’expression est souvent mal comprise et certains ironisent qu’il s’agit de promettre aux gens une assurance qui ne leur coûte rien et qui serait payée par d’autres. La proposition de Sanders, financée par une imposition spécifique, était intrinsèquement cohérente. Il ne fait aucun doute qu’elle était politiquement intenable car elle signifie la nationalisation de fait d’une partie de l’industrie de l’assurance. Elle était également impraticable immédiatement car il est impossible de réformer brutalement un système de cette complexité sur toute l’étendue territoriale du pays. La campagne Sanders a eu l’effet indéniablement bénéfique de relancer le débat et pousser la réflexion du pays plus loin qu’on ne l’aurait cru possible. Au point que même une partie des électeurs Républicains n’est plus hostile à une « option publique » partielle. Une proposition de système étatisé sera même proposé au vote de l’état du Colorado lors du scrutin du 8 Novembre. Cette initiative a provoqué une bataille au sein même su parti Démocrate dont le gouverneur de l’état et un sénateur ont reçu des contributions en argent des grands assureurs. L’initiative a été mené par des organisations locales qui ont rassemblé les signatures nécessaires pour inscrire le projet au vote.

Et maintenant.

 La complexité du système actuel et sa crise latente implique qu’il soit réformé et simplifié de fond en comble. Sans réforme à court terme la crise peut être évitée à court terme. Les avis divergent sur l’importance des hausses de prime à venir immédiatement. Il n’y a aucun doute cependant qu’il s’agit d’une bombe à retardement qui ne manquera pas d’éclater si la question n’est pas traitée. J’ai évoqué il y a quelques mois l’urgence et la taille du problème des infrastructures matérielles, routes, ponts, aéroports, eau, … du pays. Cette question n’est pas fondamentalement différente. Il s’agit d’une infrastructure non-matérielle qui porte sur l’organisation des relations sociales.

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